Adhésion au club - Saison 2023-2024

Inscriptions

Les cours enfants de 9 à 13 ans du mardi sont complets.

Le cours adultes perfectionnement est complet également.

1ère inscription :

Avant de finaliser l'adhésion via ce formulaire, nous vous demandons de passer à la salle pour que l'on puisse vous orienter sur le choix entre adulte débutant avec encadrement et adulte confirmé sans encadrement.

Certificat médical (Obligatoire):

Les mineurs sont exonérés de présentation de certificat médical, sous réserve d'avoir apporté des réponses négatives au questionnaire de santé qui leur est propre.
Pour les adultes, un certificat sera demandé pour toute nouvelle inscription. Vous devez le numériser et l'intégrer au formulaire suivant en renseignant la date de celui-ci.
Dans le cas d'une ré-inscritpion, vous pouvez remplir le questionnaire de santé QS sport (disponibles dans les documents), si toutefois un certificat médical en cours de validité (3 ans) à déjà été fourni au club. Dans ce cas renseignez également la date de celui-ci.
A noter que la pratique de l'alpinisme (classé discipline sportive à contraintes particulières) nécessite un certicficat médical chaque année.

Pour les personnes ayant un profil sur le site connectez vous pour vous ré-inscrire

Paiement CB en ligne sur ce formulaire

Prénom * :

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Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Lieu de naissance * :

Département de naissance * :

Ville de naissance * :

Pays de naissance * :

Ville de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * :

Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé spécifique permettant d'être dispensé de certificat médical.

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé permettant d'être dispensé de certificat médical.

Choisir un fichier

Date du certificat médical * :

En cas d'accident (Personne à contacter) * :

En cas d'accident (Telephone) * :

Catégorie FFCAM * :

Parent 1

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Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Parent 2

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

(Catégorie FFCAM à remplir si connue)

T1: adulte de plus de 24 ans au 01/01/2024
C1: conjoint(e) de licencié dans le même club
J1: jeune de 18 à 24 ans au 01/01/2024
J2: jeune de moins de 18 au 01/01/2024
E1: enfant de licencié dans le même club, âgé de 18 à 24 ans au 01/01/2024
E2: enfant ou petit enfant de licencié dans le même club, âgé de moins de 18 ans au 01/01/2024
P1: Professionnel

(A remplir dans le cas d'une ré-inscription)

L'assurance n'est pas obligatoire, la licence comprend une RC
plus d'information sur https://www.ffcam.fr/assurance.html

Assurance de personne * :

Conjoint d'adhérent (une seule réponse oui par couple) * :

Enfant d'adhérent * :

Professionnel de l'encadrement de l'escalade * :

Adultes Confirmés * Détails

Accès à la salle :

Lundi de 18h00 à 20h00

Jeudi de 20h00 à 22h00 (priorité aux cours)

Catégories d'age	Assurance de personne	Conjoint d'adhérent (une seule réponse oui par couple)	Enfant d'adhérent	Professionnel de l'encadrement de l'escalade	Adhésion	Assurance
Jeunes 9 à 13 ans	Oui	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	Non proposé	Non proposé
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	Non proposé	Non proposé
		Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	Non proposé	Non proposé
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	Non proposé	Non proposé
	Non	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	Non proposé	Non proposé
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	Non proposé	Non proposé
		Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	Non proposé	Non proposé
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	Non proposé	Non proposé
Ados 14 à 18 ans	Oui	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	Non proposé	Non proposé
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	Non proposé	Non proposé
		Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	Non proposé	Non proposé
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	Non proposé	Non proposé
	Non	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	Non proposé	Non proposé
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	Non proposé	Non proposé
		Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	Non proposé	Non proposé
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	Non proposé	Non proposé
Adultes 18 à 24 ans	Oui	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	100.00€	17.00€
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	100.00€	17.00€
		Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	104.00€	17.00€
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	104.00€	17.00€
	Non	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	93.00€	-
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	100.00€	-
		Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	93.00€	-
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	104.00€	-
Adultes plus de 24 ans	Oui	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	Non proposé	Non proposé
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	100.00€	22.00€
		Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	Non proposé	Non proposé
			Non	Oui	112.00€	22.00€
			Non	Non	117.00€	22.00€
	Non	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	Non proposé	Non proposé
			Non	Oui	Non proposé	Non proposé
			Non	Non	100.00€	-
		Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé
			Oui	Non	Non proposé	Non proposé
			Non	Oui	112.00€	-
			Non	Non	117.00€	-

Adultes Débutants * Détails

ADULTES Débutants (avec encadrement) : Jeudi de 19h30 à 21h

Après validation par les encadrants accès aux créneaux adultes :

Lundi de 17h00 à 19h00

Jeudi de 19h00 à 22h

Vendredi de 19h à 22h (sous réserve de la disponibilité des bénévoles)

Catégories d'age	Assurance de personne	Conjoint d'adhérent (une seule réponse oui par couple)	Enfant d'adhérent	Adhésion	Assurance	Quota
Au global						3 places restantes
Jeunes 9 à 13 ans	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Oui	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
	Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Oui	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
Ados 14 à 18 ans	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Oui	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
	Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Oui	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
Adultes 18 à 24 ans	Oui	Oui	Oui	156.00€	17.00€	3 places restantes
		Oui	Non	163.00€	17.00€	3 places restantes
		Non	Oui	156.00€	17.00€	3 places restantes
		Non	Non	167.00€	17.00€	3 places restantes
	Non	Oui	Oui	156.00€	-	3 places restantes
		Oui	Non	163.00€	-	3 places restantes
		Non	Oui	156.00€	-	3 places restantes
		Non	Non	167.00€	-	3 places restantes
Adultes plus de 24 ans	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Oui	Non	163.00€	22.00€	3 places restantes
		Non	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Non	180.00€	22.00€	3 places restantes
	Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Oui	Non	163.00€	-	3 places restantes
		Non	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Non	180.00€	-	3 places restantes

Adultes perfectionnement * Détails

Catégories d'age	Assurance de personne	Conjoint d'adhérent (une seule réponse oui par couple)	Enfant d'adhérent	Adhésion	Assurance	Quota
Au global						Complet
Jeunes 9 à 13 ans	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Oui	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
	Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Oui	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
Ados 14 à 18 ans	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Oui	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
	Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Oui	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Non	Non proposé	Non proposé	Non proposé
Adultes 18 à 24 ans	Oui	Oui	Oui	156.00€	17.00€	Complet
		Oui	Non	163.00€	17.00€	Complet
		Non	Oui	156.00€	17.00€	Complet
		Non	Non	167.00€	17.00€	Complet
	Non	Oui	Oui	156.00€	-	Complet
		Oui	Non	163.00€	-	Complet
		Non	Oui	156.00€	-	Complet
		Non	Non	167.00€	-	Complet
Adultes plus de 24 ans	Oui	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Oui	Non	163.00€	22.00€	Complet
		Non	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Non	180.00€	22.00€	Complet
	Non	Oui	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Oui	Non	163.00€	-	Complet
		Non	Oui	Non proposé	Non proposé	Non proposé
		Non	Non	180.00€	-	Complet

Ados 14 à 18 ans * Détails

ADO (14 ans à 18 ans) : Jeudi de 18h15 à 19h30

Assurance de personne	Enfant d'adhérent	Adhésion	Assurance	Quota
Au global				2 places restantes
Oui	Oui	155.00€	17.00€	2 places restantes
Oui	Non	167.00€	17.00€	2 places restantes
Non	Oui	155.00€	-	2 places restantes
Non	Non	167.00€	-	2 places restantes

Enfants 9 à 13 ans * Détails

Les créneaux enfants seront :

Mardi de 18h00 à 19h15

Mardi de 19h15 à 20h30

Les groupes seront constitués par le club selon le niveau des enfants

Assurance de personne	Enfant d'adhérent	Adhésion	Assurance	Quota
Au global				Complet
Oui	Oui	155.00€	17.00€	Complet
Oui	Non	167.00€	17.00€	Complet
Non	Oui	155.00€	-	Complet
Non	Non	167.00€	-	Complet

Aucun produit n'est disponible avec ces critères.

Informations complémentaires * :

J'accepte que mes données personnelles soient utilisées dans le cadre de la gestion du club et de sa communication

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Bellegarde montagne escalade pour Gestion du fichier des adhérents. Les données personnelles ne sont pas publiées ni exportées en dehors du Bureau du club.. Elles sont destinées Membres du bureau.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : / Bellegarde montagne escalade Maison des Associations Place Jeanne d'Arc 01200 BELLEGARDE SUR VALSERINE

Nous vous informons de l’existence de la liste d'opposition au démarchage téléphonique « Bloctel », sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://www.bloctel.gouv.fr/

Conformément aux dispositions des articles 38 à 40 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, et aux dispositions des articles 15, 16,17 et 21 du Règlement général européen sur la protection des données (RGPD), vous bénéficiez :

du droit de demander au responsable de traitement l’accès à vos données, la rectification, l’effacement ou la portabilité de celles-ci, ainsi que la limitation ou l’opposition au(x) traitement(s) mis en œuvre,
du droit de vous opposer, pour des motifs légitimes à ce que vos données fassent l’objet d’un traitement et sans motifs et sans frais, à ce que vos données soient utilisées à des fins de prospection commerciale,
vous avez enfin la possibilité d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle comme la CNIL.

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